■ご希望のコースにチェックをつけてください。 普通コース 高等学校卒業程度認定試験（旧大検）コース フリースクール（土曜日講座は久里浜校のみ） ソレイユ 放課後等デイサービス ■保護者名（必須） ■生徒氏名（必須） ■年齢 歳 ■学年 学年 ■学校名 学校 ■担任名 ■在籍について 在学中 退学 退学の場合 平成 年 ■住所（必須） 〒 - ■電話番号（必須） - - ■メールアドレス（必須） ■メールアドレス確認用（必須） ■連絡希望方法（必須） 電話 E-mail ■お電話の場合の希望連絡時間 ～
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